monolitico……..Io stratifico…
Premessa
Quello che segue è la riflessione-intervento di alcuni affermati colleghi odontotecnici italiani.
Rappresenta un ragionamento in merito allo stato dell’arte nell’ambito delle ricostruzioni protesiche con particolare riferimento al perdurare nel tempo dell’aspetto estetico delle medesime ricostruzioni protesiche.
Non è e non vuole essere un ragionamento contro la modernità, contro il progresso tecnologico, contro ciò che la digitalizzazione dei processi di lavoro comporta ed ha comportato.
Non è contro gli strumenti tecnologici digitali in se, casomai di seguito vengono messe in discussione le metodicità semplificative con cui larga parte degli operatori della professione dentale guardano all’innovazione.
In questa epoca ed in questo modello di società, in cui appare sempre più complicato distinguere il valore reale delle cose e con e tra esse mettiamo anche le ricostruzioni protesiche, un valore determinato dalla loro qualità evidente e dal perdurare nel tempo di tale qualità, in questa epoca invece è divenuto più importante il “come” esse sono proposte o come esse risultino vendibili.
Lo stato dell’arte dunque non è più il massimo dell’efficienza nella effcacia della ricostruzione protesica ma il massimo della efficacia nella vendita della ricostruzione protesica medesima.
A paradigma della nostra affermazione potremmo raccontare ciò che è capitato a tutti noi.
Un odontotecnico e un dentista dovevano riabilitare ad un giovane paziente il dente centrale superiore 11, decolorato da una antica devitalizzazione. Non scelsero di protesizzare il dente centrale 11 ma anche il 12-21-22 perchè con il monolitico non sarebbero mai riusciti a fare il dente 11, l’unico su cui intervenire.
Ribadiamo che la tecnologia digitale è al nostro fianco la apprezziamo profondamente ma non vogliamo che sia la nostra padrona , non vogliamo che sia la tecnologia digitale e la intelligenza artificiale che la governa a determinare il nostro standard di qualità.
Non apprezziamo la eccessiva semplificazione dell’utilizzo del digitale come metodo che fa dire a qualcuno il domani sarà “ monolitico!!”
No caro il domani di qualità sarà digitale ma non MONOLITICO.
Per noi lo stato dell’arte odontoiatrica ed odontotecnica va difeso non va accantonato per far posto ad un pessimo marketing.
………Io stratifico……..
Giovanni Artioli
Gianfranco Ferrari
Romeo Pascetta
Oliviero Turillazzi
Giuseppe zuppardi
Nei congressi per dentisti, in quelli degli odontotecnici, delle igieniste, sulla stampa del settore dentale ,si sente e si legge “il futuro dell’odontoiatria sarà digitale e “ monolitico”.
Quell’odontotecnico con quel tal dentista, quel venditore o professore , tutti assieme appassionatamente ci dicono e ci convincono che il futuro è ineluttabilmente cosi!!!
Il sol dell’avvenire è già qui!!
Tra noi!
Il sol dell’avvenire è monolitico!!!!!
In sostanza la luce che illuminerà la nostra professione, la spettacolare luminosità dei meravigliosi sorrisi delle nostre modelle , dei nostri attori , delle nostre attrici e delle nostre compagne sarà concreta se realizzata da un dente fatto con un materiale solo?( monolitico)
Costruito con una macchina elaborante un progetto di design virtuale sarà poi stampato, o fresato.
Davveroooo? Davveroooo?
E’ incredibile ma è cosi in ogni dove, personaggi illustri e meno illustri spacciano questo pensiero in modo categorico ed imperativo.
Sia chiaro : noi rispondiamo argomentando ed escludendo qualsiasi accento polemico!!
Senza ripercorrere gli insegnamenti dei grandi dentisti ed odontotecnici di un passato non troppo lontano, pensiamo sia giusto fare qualche riflessione su questa tendenza del momento secondo cui virtuale + monolitico è l’attuale e futuro stato dell’arte odontoiatrico protesica
Cominciamo con il parlare delle impronte prese virtualmente con gli scanner intraorali.
Sono trascorsi più di quindici anni dalla introduzione dei sistemi d’impronta intraorale , sono attualmente presenti in Italia circa una ventina di apparecchiature per la rilevazione dell’impronta.
Se da un lato questi sistemi assicurano un buono standard di precisione complessiva paiono ancora relativamente insicuri per quanto concerne la presa del Cek-bite di masticazione.
Diciamo che la rilevazione della occlusione, con diversi scanner , non è sempre eccellente.
In alcuni ambienti ingegneristico-dentistici si citi un dato di occlusioni insicure corrispondente al 10%. Il collega Michael Polz che da anni si occupa di occlusione ed in particolare di analisi occlusale micrometrica, sostiene che il dato è superiore al 15%.
Davveroooo?
Tra l’altro il trasferimento del cek di masticazione preso in bocca virtualmente richiede una corretta capacità tecnica del sofware di laboratorio per l’accoppiamento dei mascellari virtuali.
Con gli scanner intraorali sono frequenti casi di compenetrazione dei mascellari e/o possibili distanziamenti localizzati ,tra i denti sup ed inf, principalmente dovuti a
Fig 1 Compenetrazione del morso durante la presa dell’impronta
Fig 2 Superfici dei denti antagonisti visibili all’interno dell’impronta
Fig 3 distanziamento dei denti nel fase del cek-bite
tensione muscolare del paziente, micro mobilità dentale, presenza attiva dell’anestesia ,ridotto spazio di apertura della bocca a denti occludenti o a contatto occlusale instabile.
Alcuni sostengono che se si rileva il cek- bite con il provvisorio il problema non si pone.
A costoro vorremmo far considerare come sono trascuratamente adattati i provvisori in prelimatura nel cavo orale, sopratutto occlusalmente.
Siamo del parere che questo tipo di problematica ( apertura ocllusale, compenetrazione occlusale etc ) richiederà ancora molti anni per essere risolta e probabilmente lo sarà quando lo scanner di rilevazione sarà della misura di uno specchietto intraorale, cioè irrilevante come disturbo per il paziente che sta con i denti in occlusione.
Considerando dunque la probabilità di avere difetti nelle occlusioni dei manufatti protesici resta un 90% di impronte intraorali buone dal punto di vista del loro sicuro utilizzo.
Occorre però tenere presente che mentre una QUALSIASI protesi fissa analogica può essere realizzata con un livello di precisone marginale variabile tra i 12 e 25 micron, su qualsiasi tipo di preparazione ,
lo stesso può essere fatto in modo ancora limitato con una protesi fissa digitale che per la natura del suo meccanismo intrinseco di fresatura e/o stampa del lavoro, ha dei limiti strutturali non tanto nella riproduzione di precisione del bordo finale del manufatto quanto nella gestione meccanica del bordo.
Fig 4 preparazione a finire
Essi sono attualmente superabili attravreso l’impiego di tecniche standard di preparazione degli elementi dentali che consentono di ottimizzare il risultato finale protesico attraverso appunto tecniche di preparazione degli elementi protesici molto semplificate.
Ci riferiamo alle preparazioni senza finishing line in cui i limiti posti dal sistema CNC (pochi) di fresatura sono compensati dall’abilità del dentista e dell’odontotecnico.
La questione è diversa quando si vuole lavorare su preparazioni in cui sono presenti linee di finitura ben determinate e spazi di fresatura di pochi centesimi di millimetro.
Fig 5-6 Preparazioni chamfer e spalla bisello
Forse qualche cosa potrà cambiare quando saranno migliorate le prestazioni delle attuali stampanti 3D per ceramiche.
Gli strati sovrapposti potrebbero essere distanziati di 25 micron ma la loro sinterizzazione su spigoli vivi dovrà mantenere lo standard di precisone sempre pari ai 25 micron.
Parliamo di spigoli vivi perchè ciò significa preparazioni extragengivali e i grandi maestri del passato ci hanno insegnato che la chiave del successo protesico è stare lontano dal solco gengivale.
Sopratutto nei pazienti più giovani la opportunità di poter effettuare preparazioni extragengivali deve essere il dogma da rispettare, a questo pubblico assegnamo una percentuale che corrisponde al 10% dei pazienti dello studio.
Dunque calcolando che un dieci per cento dei pazienti di uno studio dentistico può ricevere una protesi su linea di finitura della preparazione e che questo si assomma al precedente 10% significa che lo scanner intraorale (il virtuale) è attualmente lo stato dell’arte per il 80% dei pazienti.
Lo stato dell’arte? Probabilmente si………. per chi non ha mai visto di meglio.
Fatte le dovute considerazioni su gli aspetti problematici dello scanner intraorale per quella parte del lavoro protesico che è l’impronta, serve di dire due parole sull’altro grande capitolo: il monolitico.
Nei laboratori odontotecnici le lavorazioni e conseguentemente i materiali maggiormente impiegati in protesi fissa sono: metallo ceramica,ziconia, disilicato, composito e resina pmma. Peek, resine acetaliche sono materiali utilizzati in modo ridotto.
Metallo
Nel laboratorio digitalizzato la percentuale di metallo ceramica è in forte diminuzione e mediamente questo tipo di lavorazione è legata alle ricostruzioni su impianti siano esse implant bridge che singole corone avvitate/ incollate.
PMA.
IL laboratorio digitale realizza i provvisori in prelimatura o post limatura con dischi in resina PMA mono o multi strato.
Composito
Il materiale composito è prevalentemente utilizzato per le ricostruzioni su intarsi o per table top.
Disilicato
Il dislicato è fresato nel laboratorio digitale per ricostruzioni posteriori monolitiche pitturate in superficie perchè cosi è più resistente.
Secondo i nostri amici odontotecnici e dentisti , commercianti o professori anche i denti anteriori in disilicato devono essere monolitici pitturati in superficie.
Perchè? Perchè lo dicono loro.
Sostengono che monolitico è garantito che dura di più. Sui posteriori è certo ma sugli anteriori…. dura di più che roba??
Diciamo che dopo un periodo variabile tra i 3 e 4 anni quei monolitici hanno perso il colore , hanno perso brillantezza e se sono stati ritoccati in occlusione hanno creato un danno al loro antagonista.
Conclusione è che se c’è una ragione valida per fare disilicati monolitici posteriori ce ne sono due per fare disilicati anteriori stratificati.
ZIRCONIO
La maggioranza della lavorazione digitalizzata riguarda le ricostruzioni fisse in zirconia.
Probabilmente è qui che il futuro è visto da molti come un futuro monolitico. Un futuro dove la colorazione della corona o del ponte viene eseguita in due fasi.
La prima riguarda l’elemento prima che venga trasformato dal suo stato green ad elemento sinterizzato. La colorazione in questa fase è piuttosto delicata poichè si tratta di lavorare un pò alla cieca. Si mettono dei colori , prevalentemente miscelati con una base acquosa sulla superficie della zirconia sia all’interno che all’esterno degli elementi fresati.
Poi avviene la sinterizzazione dello zirconio in un forno a temperatura variabile tra i 1450° ed i 1550°.
Durante il processo di sinterizzazione i colori compenetrano l’oggetto fresato.
Secondo la struttura dello zirconio la compenetrazione sarà più o meno valida efficacie ed efficiente.
Ciò sarà dipendente dal fatto che perchè il colore penetri è necessario che nella condizione di green ci siano spazi occupati da aria in cui appunto il colore si possa infiltrare.
In seguito alla sinterizzazione l’oggetto viene rifinito e poi colorato in superficie.
La colorazione avviene attraverso diversi passaggi di cottura nel forno per ceramica a temperature variabili che vanno dai 930° ai 710°. Secondo il tipo di materiale stain impiegato.
A questo punto l’oggetto sia esso corona o elemento intermedio avrà il colore desiderato dall’operatore.
Ancora una volta conviene chiedersi se ciò rappresenti realmente lo stato dell’arte o se invece questo tipo di ricostruzione non sia solo una ricostruzione diciamo di “ripiego”.
Abbastanza economica ? Probabilmente efficace per ricostruire un dente ma abbastanza efficiente esteticamente? Efficace perchè è il massimo dell’efficienza ..noi pensiamo di no.
Con quanto abbiamo riportato, a nostro parere, in questa lavorazione monolitica dello zirconio, che qualcuno definisce del “futuro”, esistono alcuni rilevanti punti di debolezza.
Guardando le cose da un punto di vista funzionale le corone monolitiche posteriori sono certamente interessanti perchè essendo totalmente in zirconio ( materiale ipercompatto- privo di microporosità) hanno la caratteristica di non usurarsi e conseguentemente sulla carta non dovrebbero usurare gli antagonisti.
Riguardo a ciò serve però di fare alcune considerazioni.
Anzitutto la “letteratura” anche la più significativa affronta l’argomento usura dello Zr con un certo riguardo. Al lettore attento nasce il sospetto che esista il timore di perdere delle sponsorizzazioni.
In qualche raro articolo viene posto il problema dell’usura superficiale dello strato di glasura applicato sulla superficie colorata delle corone monolitiche dei denti posteriori.
Si va da alcuni articoli che parlano di 120.000 cicli ad altri che ne citano 240.000.
Dunque pare che la glasura e i colori di superficie presto o tardi decadano. ( si va da 3 a 5 anni )
Sotto cosa resta? Se sotto la glasura ci fosse una superficie di zirconio lucidata con una gomma non ci sarebbero problemi per i denti antagonisti.
Il fatto è invece che il laboratorio non può mettere stain-glasura su una superficie lucidata a gomma poichè la glasura liquida non sarebbe stabile e si spargerebbe a macchia di leopardo.
Dunque il laboratorio è costretto a passare una spruzzata di sabbia al biossido di alluminio sull’elemento in Zr da colorare-glasare.
Però dopo qualche anno appena decade la glasura la superficie diventa ruvida e la monolitica ( essendo sabbiata) comincia la sua funzione di abrasivo dell’antagonista.
Per le monolitiche anteriori le complicazioni aumentano.
I denti anteriori hanno un valore estetico fondamentale e nel corso della vita dell’individuo passano da uno stato di relativa opacità ad uno stato di cristallina traslucenza.
Lo zirconio nel migliore dei casi non supera una traslucenza del 55%.
Questo significa che al di là di qualsiasi artefatto artistico di questo o quel genio dell’odontoiatria e dell’odontotecnica lo zirconio monolitico può essere impiegato sui denti frontali in pazienti che non abbiano più di 30/40 anni. Quanti saranno in futuro i giovani sotto questa età che non avranno i denti anteriori?
Per gli altri pazienti , quelli di età superiore perciò pensiamo che non si dovrebbe usare lo zirconio monolitico nella superficie estetica.
Chi dice il contrario dice una cosa sbagliata.
I nostri maestri e tutta la storia dell’odontoiatria ha insegnato che la ricostruzione estetica migliore è la ricostruzione con faccette feldpsatiche .
Perchè la ceramica feldspatica rappresenta il migliore materiale estetico che esista al di là della sua relativa resistenza.
Vorremmo chiedere a voi che dite che il futuro sarà monolitico ma davvero fareste ricostruire un centrale superiore perso da un vostro caro con una corona in zirconia monolitica?
Potremmo proseguire sul terreno della scienza ma preferiamo rimanere nel campo del buon senso e il buon senso ci dice di non fare le corone monolitiche in zirconio se non dove è strettamente necessario.
Io stratifico!!!
